Parmi les autres plasties abdominales, citons la plastie avec lipoaspiration, la plastie avec réparation musculaire, la plastie sans reposition de l’ombilic (minilift abdominal), la dermolipectomie circulaire et la plastie médioventrale.

Introduction

Ces variations chirurgicales sur le thème principal de la plastie abdominale sont le résultat des progrès effectués lors des dernières décennies par les chirurgiens plasticiens. En fait, aujourd’hui, tout est possible, depuis la simple résection d’un petit bourrelet sus-pubien causé ou non par une cicatrice de césarienne jusqu’à une réparation complète de la paroi, cutanée, graisseuse et musculaire, prolongée dans le dos si nécessaire. La panoplie s’est donc enrichie, sans oublier la lipoaspiration simple, qui trouve dans la localisation abdominale une de ses meilleures indications.

De quoi s’agit-il ?

• La plastie avec lipoaspiration : tous les gestes de dermolipectomie abdominale peuvent être assortis d’une lipoaspiration, qui concerne la paroi abdominale au-dessus et au-dessous de l’ombilic, et un peu parfois la zone des hanches. Si l’on souhaite aller au-delà, on sort du cadre strict de la chirurgie abdominale, il faut alors prendre d’autres dispositions. La lipoaspiration faite dans le même temps que la plastie cutanée s’impose quand le panicule adipeux est trop épais, pour obtenir une meilleure élasticité de la peau et pour limiter éventuellement le décollement de la paroi.
• La plastie avec réparation musculaire : une éventration ou, ce qui est plus courant, un écartement central des muscles de la paroi abdominale peuvent être réparés chirurgicalement, ce qui a pour effet d’affiner la taille et de contribuer à obtenir un ventre plat. Du même principe relève la plicature (plissement) des muscles abdominaux, qui, sans être écartés, peuvent avoir simplement été distendus par un épisode d’obésité ou par une ou plusieurs grossesses. Dans ce dernier cas, il faut savoir que la rééducation de la paroi abdominale est totalement inefficace car la distension ne réside pas que sur les muscles, elle atteint aussi et surtout les aponévroses musculaires. Ce sont alors ces dernières qu’il faut « rétrécir ». Ce geste complique et rallonge certes l’intervention, mais il peut aussi en transformer le résultat.
• Le minilift abdominal, ou dermolipectomie abdominale sans reposition de l’ombilic a d’autres ambitions puisqu’il n’agit véritablement que sur la paroi abdominale située au-dessous de l’ombilic. L’incision est plus basse et plus courte, et le décollement remonte moins haut au-dessus de l’ombilic. On ne découpe pas l’ombilic, il n’est donc pas transposé. En revanche, on peut le couper en profondeur pour l’abaisser, changer sa forme et, surtout, agir un peu sur la partie qui est juste au-dessus de l’ombilic, souvent le siège d’une peau fripée.
• La dermolipectomie abdominale circulaire est d’indication un peu exceptionnelle. Elle consiste à prolonger dans le dos l’exérèse commencée de façon conventionnelle au niveau du ventre. La pièce d’exérèse est l’équivalent d’une « bouée » de peau et de graisse. C’est une intervention lourde, de chirurgie réparatrice, qui demande de changer le patient de position sur la table en cours d’intervention (sur le dos, puis sur le ventre).
• La plastie médioventrale est tout aussi exceptionnelle, mais pour d’autres raisons. Elle s’adresse à des femmes plutôt qu’à des hommes, et consiste à retirer une ellipse de peau horizontale et à cheval sur l’ombilic. La cicatrice finale est horizontale, fine parce que située dans un pli naturel et sans tension. Cette intervention s’adresse exclusivement aux cas de vergetures ou de fripures localisées autour de l’ombilic, sans excès cutané par ailleurs. Simultanément par cette voie, il est possible de faire une lipoaspiration abdominale ou un geste sur les muscles abdominaux. Si la résection est purement cutanée, elle peut être réalisée sous anesthésie locale, en ambulatoire.

La consultation préopératoire

On imagine bien que, du fait de la diversité des solutions opératoires, il est particulièrement important de faire une analyse clinique précise dès la première consultation. Il est fréquent que plusieurs solutions soient proposées à la même personne : c’est elle qui doit choisir, en fonction des arguments qu’on lui donnera. L’information doit donc être précise afin d’obtenir, plus encore qu’un consentement, une décision éclairée.

Le déroulement de l’opération

La plastie avec lipoaspiration est peu différente de la dermolipectomie habituelle. Le temps de lipoaspiration associé peut être réalisé soit en tout début d’intervention, avant même la première incision horizontale, soit après le décollement et la résection de l’ellipse cutanée. On complète souvent en fin d’intervention, une fois le lambeau en place, avant la fermeture de la peau. La lipoaspiration ne complexifie pas vraiment le geste opératoire, et les suites, hormis quelques ecchymoses supplémentaires, n’en sont pas modifiées.

La plastie avec réparation musculaire ajoute un temps de réparation à la plastie cutanée. Le rapprochement des muscles grand droits de l’abdomen se fait en un ou plusieurs plans avec des fils lentement résorbables (plusieurs semaines). Cette réparation peut donner des douleurs postopératoires pendant quelques jours aux efforts dus au rire ou à la toux. On considère que la sangle musculaire est solide au bout de 1 mois. Il faut alors la solliciter par la pratique d’exercices spécifiques au développement des abdominaux. En revanche, il faut éviter les efforts pendant les 4 premières semaines.

Le minilift abdominal est en principe un geste plus léger. Après incision abdominale basse, on décolle la peau jusqu’à l’ombilic, on sectionne la tige ombilicale au ras des muscles, puis on poursuit le décollement sur quelques centimètres. Un minilift, si la situation anatomique l’exige, peut aussi être assorti d’une lipoaspiration ou d’une réparation musculaire. En dehors de ces cas, et hors complications, la cicatrisation, la convalescence et le temps de remise en forme sont plus courts que dans les autres cas. La cicatrice abdominale basse est unique, à peine plus longue qu’une cicatrice de césarienne, sans cicatrice autour de l’ombilic. Comptez de 60 à 90 minutes de temps opératoire.

La dermolipectomie circulaire demande une incision antérieure et une postérieure. Après le temps de dermolipectomie antérieure, le patient est retourné sur la table en position ventrale. On complète alors l’incision antérieure par une incision postérieure en V inversé, qui permet d’effectuer la résection des masses cutanées et graisseuse lombaires et du dos. À ce niveau, on ne fait aucun décollement sous-cutané. Le temps opératoire tourne autour de 3 heures.

La plastie médioventrale est une résection cutanée simple. On peut décoller plus ou moins vers le haut et vers le bas, et associer ou non un geste sur les muscles et une lipoaspiration. La pratique de ces derniers éléments conditionnent la complexité des suites opératoires.

Le résultat

La qualité du geste pratiqué dépend beaucoup de la justesse de l’indication opératoire. Il faut faire preuve de patience pour l’obtention des résultats, surtout si les suites ont été émaillées de quelques aléas tels que des ponctions d’épanchement ou une cicatrice adhérente. Parfois, ces résultats iront au-delà de ce qui était espéré : en cas de réparation musculaire des grands droits par exemple, on peut restaurer un équilibre au niveau du rachis et assister à la disparition ou au moins à la raréfaction des dorsalgies, ou surtout des lombalgies.

Risques et complications

Plus le geste est lourd, plus les risques sont élevés, mais ne nous y trompons pas, les complications peuvent survenir quelle que soit l’opération, et ce sont peu ou prou celles que nous avons décrites pour la dermolipectomie abdominale avec transposition ombilicale.

Conclusion

La chirurgie esthétique de l’abdomen est une chirurgie majeure, alimentée par les conséquences des grossesses et des amaigrissements. Les progrès faits ces dernières années en matière de sécurité la rendent fiable malgré des aléas incompressibles. La demande de ce type de chirurgie est aujourd’hui beaucoup moins importante en France du fait du désengagement de la Sécurité sociale en la matière depuis quelques années. Les patients pris en charge relèvent de la chirurgie réparatrice stricto sensu. Les déformations du ventre ne sont pas une maladie, et elles ne peuvent relever que d’une volonté et d’une décision individuelles.

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